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お名前 必須 姓： 名： 例）山田 花子
ふりがな せい： めい： 例）やまだ はなこ
郵便番号 〒 - 例）012-3456
都道府県
住所1（市郡区/町・村） 例）大阪市中央区農人橋
住所2（・丁目・番地） 例）2-1-36
住所3（マンション名・号室） 例）ピップビル8階
電話番号 - - （半角数字） 例）0120-17-5674
メールアドレス 必須 （半角英数字） 例）info@pip-wellness.com

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メールアドレス（確認） 必須 （半角英数字） 例）info@pip-wellness.com

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性別
生年月日 年 月 日 （半角数字）2000/09/28
お支払方法
NP後払い
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商品の到着を確認してから、「コンビニ」「郵便局」「銀行」「LINE Pay」で後払いできる安心・簡単な決済方法です。請求書は、商品とは別に郵送されますので、発行から14日以内にお支払いをお願いします。

○ご注意
後払い手数料：209円
後払いのご注文には、株式会社ネットプロテクションズの提供するNP後払いサービスが適用され、サービスの範囲内で個人情報を提供し、代金債権を譲渡します。ご利用限度額は累計残高で55,000円（税込）迄です。
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